¿Se justifica el uso del ácido hialurónico en la gonartrosis?

En este Prezi analizo la evidencia de la efectividad del ácido hialurónico en el tratamiento de la gonartrosis.

Es un Prezi en formato de autopresentación y narrado. Se recomienda verlo en ordenador


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Las guías clínicas basadas en la evidencia actual NO RECOMIENDAN el uso del ácido hialurónico intra-articular en la gonartrosis de rodilla.

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Me duele la espalda, ¿necesito una resonancia? NO. ¿Por lo menos una radiografía? TAMPOCO (probablemente)

Tomás, taxista de 52 años, acude a consulta de Traumatología enviado por su Médico de Familia por dolor lumbar de 4 semanas de evolución. La radiografía simple de columna lumbar no muestra ningún hallazgo de relevancia. El paciente espera que se le haga una resonancia magnética para establecer un diagnóstico. ¿Es necesaria? y ¿la radiografía?

El dolor lumbar es una de las causas más frecuentes de consulta al médico (la 5ª en EEUU)(1) con una prevalencia del 70% en países desarrollados a lo largo de la vida(2) y afectando al 33% de la población adulta en el Reino Unido cada año(3).

Es reconocido que el número de radiografías y resonancias magnéticas que se realizan por dolor lumbar inespecífico es excesivo y probablemente perjudicial. Un estudio reciente, robusto metodológicamente, realizado por la Universidad de Otawa (4) establece que solo el 44% de las RNM que se realizan por dolor lumbar tenían una indicación adecuada.

La evidencia actual en forma de guías clínicas (NICE, Cochrane, American College of Physicians, American Pain Society y British Orthopaedic Association, entre otras) es clara en cuanto a la indicación de pruebas de imagen para la lumbalgia no específica.

En esta entrada resumo algunos conceptos y las conclusiones de estas guías clínicas para aplicarlas a nuestra práctica diaria tanto desde la Atención  Primaria como Hospitalaria en cuanto a la solicitud de pruebas de imagen en la lumbalgia no específica.

Lumbalgia no específica persistente o recurrente es la cumple estas características:

  • dolor lumbar que dura entre 6 semanas y 12 meses.
  • dolor, tensión, y/o rigidez en zona lumbar sin que se identifique una causa.
  • dolor localizado en zona lumbar que puede radiar a zona glútea

Las causa específicas de lumbalgia que no se incluyen en las guías clínicas  a las que se hace referencia son:

  • malignidad
  • infección
  • fractura
  • espondilitis anquilosante u otra patología inflamatoria
  • dolor radicular definido por la historia clínica y exploración física
  • síndrome de cauda equina

Recomendaciones En Relación A Pruebas De Imagen En Lumbalgia No Específica

The National Institute for Health and Care Excellence, NICE:(3), Cochrane Collaborative (5) y British Orthopaedic Assocation, BOA (6)

  • No realizar radiografía de columna lumbar.
  • Considerar resonancia magnética cuando se sospecha diagnóstico de malignidad, infección, fractura, síndrome de cauda equina, espondilitis anquilosante u otra patología inflamatoria).
  • Ofrecer resonancia magnética por lumbalgia no específica sólo si se considera consultar opinión quirúrgica para artrodesis lumbar.

Guía Europea para el manejo de lumbalgia aguda no específica en Atención Primaria (2)

  • La radiografía simple de columna lumbar no es útil y debe limitarse a casos en los que se sospecha patología subyacente basado en “banderas rojas” (Tabla 1)
  • Para la lumbalgia no específica no se recomienda ninguna prueba de imagen.
  • Sólo se deberían enviar a Atención Secundaria (Hospitalaria) aquellos pacientes en los que se sospecha patología espinal seria o dolor radicular que no se resuelve tras varias semanas de tratamiento después de la primera visita.

banderas rojas

American College of Physicians and the American Pain Society (1)

Realizar pruebas de imagen en pacientes con dolor lumbar cuando:

  • coexiste con déficit neurológico severo o progresivo.
  • se sospecha patología grave subyacente en base a la historia clínica y exploración física.

 

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No se  debe realizar ninguna prueba de imagen en una lumbalgia  inespecífica (en base a la historia clínica y exploración física)



Referencias:

  1. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478–91.
  2. Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, Teresa M, Del Real G, et al. Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care On behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. Eur Spine J. 2006;15:169–91.
  3. Low back pain in adults: early management | 1-guidance | Guidance and guidelines | NICE.;
  4. Emery DJ, Shojania KG, Forster AJ, Mojaverian N, Feasby TE, RH B, et al. Overuse of Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. American Medical Association; 2013 May 13;173(9):823.
  5. Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Cotterell RG, Hill M, et al. Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain National Collaborating Centre for Primary Care Citation. 2009;
  6. Commissioning guide 2013 Commissioning guide: Low Back Pain: Broad Principles of the patient pathway. 2014;

 

Radioprotección en quirófano

El uso de rayos X en quirófano supone un riesgo para el personal que los maneja.

En este video recojo 10 sugerencias para reducir la exposición a los rayos X en quirófano desde el punto de vista del cirujano traumatólogo.

 

Algunas referencias

Alonso JA, Shaw DL, Maxwell A, McGill GP, Hart GC. Scattered radiation during fixation of hip fractures. Is distance alone enough protection? J Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6):815–8.

Kesavachandran CN, Haamann F, Nienhaus A. Radiation exposure of eyes, thyroid gland and hands in orthopaedic staff: a systematic review. Eur J Med Res. 2012 Jan;17:28.

The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP publication 103. Ann ICRP. 2007 Jan;37(2-4):1–332.

Trauma Classifications at Hand

Trauma Classifications

Trauma Classifications at Hand es una App para iOS y Android basada en el libro del mismo nombre.  Es un manual de consulta que incluye las clasificaciones más frecuentes usadas en traumatología.

Perfecto para estudiantes de Medicina, residentes de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Medicina de Familia y Comunitaria o Medicina de Urgencias, así como para personal de quirófano.

Desde aquí te puedes descargar la App Trauma Classifications at Hand directamente o mediante el código QR. También puedes adquirir el libro impreso a través de Amazon.es.

Espero que te guste y te sea útil.

 

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Fracturas de extremo distal del radio, 2 tratamientos. Uno vale 17 veces más que el otro, entonces… será mejor, ¿no? Pues no.

Julia, peluquera de 49 años, tiene una fractura del extremo distal del radio que precisa estabilización quirúrgica. ¿Hay algún estudio reciente que compare el uso de placa volar vs. agujas de Kirschner?

RX

Estudio

DRAFFT: Distal Radius Acute Fracture Fixation Trial

http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4807 (el mayor estudio publicado hasta el momento, con la metodología más robusta y los resultados más concluyentes)

Estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado a nivel nacional (18 centros de trauma en el Reino Unido). 461 pacientes adultos con una fractura desplazada del extremo  distal (<3cm) del radio que requieren fijación quirúrgica con reducción indirecta.

Se comparan dos tratamientos: fijación con agujas de Kirschner vs. placa volar con tornillos bloqueados.

Se evalúa dolor, función (PRWE, DASH, EQ-5D)  y complicaciones, con un seguimiento a los tres, seis y 12 meses.

Evaluación Clínica:

No hubo diferencias entre ambos grupos de tratamiento, incluso considerando pacientes de más y menos de 50 años y si existía o no extensión a la articulación. Hubo más pacientes en el grupo de fijación con placa que precisaron re-intervención.

Evaluación Económica:

Coste directo de implante:

  • Aguja Kirschner: £50
  • Placa volar: £850 (17 veces más)

Calidad de Vida (QoL), tiempo de baja, etc: sin diferencia

Conclusión

No se demuestra diferencia entre la fijación con placa volar de bloqueo y agujas de Kirschner en este tipo de fracturas. Las agujas de Kirschner son mucho más baratas y más rápidas de realizar.


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Si vas a estabilizar una fractura de extremo distal de radio desplazada dorsalmente…

Y puedes reducir la superficie articular de forma cerrada…

Deberías usar agujas de Kirschner

 


En la página web de la British Orthopaedic Association, el autor principal  (Matthew L Costa, professor of trauma and orthopaedic surgery, Coventry)  explica en detalle  a través de podcasts (orthopodcasts) este estudio.

http://www.boa.ac.uk/orthopodcast/episode-5-the-drafft-study/


 

Esta gráfica ilustra el impacto de este estudio en la práctica clínica en el Reino Unido.

impact

Incluso en unidades especializadas de cirugía de mano.

impact in hand units

 

¿Está justificada la artroscopia de rodilla en pacientes de mediana edad o mayores?

Mariano tiene 61 años, es cartero y hace 4 meses que el dolor en su rodilla izquierda le dificulta su trabajo. ¿Sería una artroscopia de rodilla la solución a su problema?

Estudio principal

Esta es la última revisión sistemática que aborda este tema

Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ. 2015 Jan 16;350(jun16_3):h2747

Este estudio analiza beneficios (dolor y función) y riesgos (trombosis venosa profunda, infección, embolismo pulmonar, tromboembolismo y muerte) de la menisectomía artroscópica en pacientes de mediana edad o mayores, independientemente de que haya cambios degenerativos radiográficos.

Conclusión

La artroscopia de rodilla en pacientes de mediana edad o mayores ofrece pequeños beneficios intrascendentes limitados en el tiempo y ausentes al año o dos años tras la cirugía. Considerados en conjunto con los riesgos de la cirugía, la evidencia de la literatura actual NO APOYA la práctica de cirugía artroscópica de rodilla en pacientes de mediana edad o mayores con o sin signos de artrosis.

 

Otros artículos relacionados

Khan M, Evaniew N, Bedi A, Ayeni OR, Bhandari M. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2014 Oct 7;186(14):1057–64.

Conclusión: evidencia moderada que sugiere que no hay beneficio menisectomía parcial artroscópica por rotura meniscal degenerativa, comparado con tratamiento no quirúrgico o cirugía placebo en pacientes con o sin artrosis asociada


Laupattarakasem W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P, Sumananont C. Arthroscopic debridement for knee osteoarthritis. Cochrane database Syst Rev. 2008 Jan;(1):CD005118

Conclusión: Hay nivel de evidencia “oro” de que el desbridamiento artroscópico no tiene beneficio en gonartrosis


Herrlin S V, Wange PO, Lapidus G, Hållander M, Werner S, Weidenhielm L. Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Feb;21(2):358–64.

Conclusión: en pacientes de edad media,  la artroscopia de rodilla asociada a fisioterapia no es superior a la misma fisioterapia aislada. Aunque un tercio de pacientes con fisioterapia sóla, siguió con dolor y mejoró tras menisectomía parcial.


Dearing J, Brenkel IJ. Incidence of knee arthroscopy in patients over 60 years of age in Scotland. Surgeon. Elsevier; 2010 Jun 1;8(3):144–50.

Conclusión: alto nivel de de cirugía artroscópica  [de rodilla] inapropiada e ineficaz en muchas áreas de Escocia

 


Yim J-H, Seon J-K, Song E-K, Choi J-I, Kim M-C, Lee K-B, et al. A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medial meniscus. Am J Sports Med. 2013 Jul;41(7):1565–70.

Conclusión: No hay diferencias significativas entre menisectomía artroscópica y ejercicios de fortalecimiento  en relación a alivio de dolor, mejora de función y aumento de satisfacción tras dos años de seguimiento.


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¿Está justificada la artroscopia de rodilla en pacientes de mediana edad o mayores?

No. La evidencia científica actual no apoya la práctica de cirugía artroscópica de rodilla en este grupo de pacientes.

Evidencia, no certeza

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¿Hay evidencia en medicina? Pues sí y no

“Evidencia” es probablemente una palabra equivocada. Es una mala traducción del término inglés “evidence”.

En español, evidencia es una “certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar(1)”. Por lo tanto no es discutible ni hace falta demostrarla, pues es “evidente”. En cambio en inglés, evidence, tiene un significado diferente: the facts, signs or objects that make you believe that something is true(2) (hechos, signos u objetos que hacen creer que algo es cierto). Son indicios de un hecho pero no demuestran el hecho como tal. Por esto, es posible tener dos “evidences” que se contradicen, pero no sería posible tener dos evidencias opuestas. Si algo es evidentemente cierto, no puede ser evidentemente falso (dejando a Schrödinger, su gato y a la mecánica cuántica aparte). Así, deberíamos hablar de Medicina Basada en las Pruebas, mejor que Medicina Basada en la Evidencia.

En cualquier caso, el término “evidencia” está ampliamente extendido y por el momento aceptado, y siendo el nombre del blog hablaremos de evidencia aquí en el futuro. Incluyo dos referencias útiles sobre Medicina Basada en la Evidencia (3)(4)

 

Referencias

  1. Diccionario de la lengua española [Internet]. Available from: http://dle.rae.es/?id=H9WZ6YF&o=h
  1. Oxford Advanced Learner’s Dictionary of Current English [Internet]. 7th ed. 2005. Available from: http://www.oxfordlearnersdictionaries.com/definition/english/evidence_1?q=evidence
  1. Qué es y qué no es la Medicina Basada en Pruebas [Internet]. [cited 2015 Nov 21]. Available from: http://files.sld.cu/cdfc/files/2010/02/q_es_o_no.pdf
  1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ [Internet]. 1996 Jan 13 [cited 2014 Oct 23];312(7023):71–2. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2349778&tool=pmcentrez&rendertype=abstract